Сімейна медицина - справа державна чи приватна?

Ще не вщухли розмови про те, що держава бере сімейну медицину під своє надійне крило, як з'явилася нова ідея - про її роздержавлення. У країнах Європи приватно практикуючий сімейний лікар - норма, в Україні - дивина. Лікарів лякає перспектива стати суб'єктами підприємницької діяльності в умовах, коли пацієнти «скоса» дивляться на сімейну медицину, а тим більше на її «приватний» варіант. До того ж в Україні існують об'єктивні перешкоди на шляху становлення приватної медицини, а також побоювання, що таким чином держава хоче перекласти зміст «первинки» на кишені пацієнтів. Чи варто «приватизувати» сімейну медицину і що нас чекає за горизонтом цього процесу?

ВЗ Ідея прийняття сімейними лікарями статусу суб'єкта підприємницької діяльності (СПД) порадувала, здивувала або налякала українців?

- У багатьох країнах світу модель приватної сімейної медицини дуже поширена, і вона цілком влаштовує і пацієнтів, і лікарів, оскільки дає їм максимальну незалежність. Хоча на зорі виникнення цієї моделі метою ставилося, перш за все, професійна незалежність лікаря-приватника, для якого було дуже важливо самостійно приймати рішення щодо лікування пацієнта (а не з дозволу «зверху», закріпленого трьома підписами), на свій розсуд організовувати свій робочий день , визначати для себе обсяги навантаження і місце роботи і т.п. І вже потім все це призвело до його економічної незалежності. Тому те, що зараз пропонується в Україні, - лише спроба наслідувати світовій практиці і нічого більше, тому і реакція на цю нову і одночасно перевірену ідею повинна бути спокійною.

Однак зауважу, що її втілення тісно пов'язане з впровадженням лікарського самоврядування. І поки воно не почне працювати ефективно, а економічна самостійність лікаря буде випереджати його розвиток, ми будемо мати більше загроз (в тому числі і для самих лікарів), ніж позитиву. Адже не можна трактувати незалежність лікаря як «козацьку вольницю» - він повинен підкорятися професійного співтовариства в питаннях професійної підготовки, допуску до медичної практики, а вже в тому, де і з ким він хоче працювати - його вибір. І з цього матимуть користь пацієнти. Наприклад, приватні сімейні лікарі не будуть зосереджені в одній амбулаторії (особливо, коли це невелике містечко), а будуть мати окремі кабінети по всій адмінтериторій, що поліпшить фізичну доступність до «первинці». А саме на створенні ефективної мережі надання первинної медичної допомоги, з хорошим фізичним доступом до лікаря, сьогодні наполягає держава.

За кордоном, де існує практика медичного страхування, укладають договори на обслуговування застрахованого населення як з комунальними закладами, так і з приватними лікарями або приватними амбулаторіями ЗПСМ. Це посилює конкуренцію в сфері надання медичних послуг, і, отже, підвищує їх якість. Так само і в Україні поява приватних сімейних лікарів має стимулювати державні амбулаторії ЗПСМ покращувати якість своєї роботи.

ВЗ А чи прагнуть до «вільного плавання» самі лікарі?

- Взагалі так. До того ж в Україні сьогодні є лікарі-СПД, але в нинішніх реаліях вони настільки залежні від МОЗ, діючої системи акредитації, наказів, що регулюють трудові відносини, невтішного стану ринкових відносин, які панують в нашій країні, що, крім отримання зарплати з іншого джерела , СПД мало чим відрізняються від своїх колег-бюджетників. Вони навіть працюють практично в однакових умовах. Бюрократизація процесу відбиває бажання працювати творчо, тому приватних сімейних лікарів у нас не так багато. Вони активні, професійні, але цього недостатньо для того, щоб «робити погоду» в системі надання медичної допомоги.

ВЗ Які механізми повинно напрацювати держава, щоб розширити коло таких ентузіастів?

- На даний момент в Україні існують механізми правового регулювання СПД. Однак для лікарів ці нюанси не завжди відомі і зрозумілі. Тому якщо ми хочемо масового переходу лікарів в статус СПД, Міністерство повинно організувати для них навчання питань ведення бухгалтерії, оподаткування і т.п. Зі свого боку, держава повинна всіляко підтримувати таких лікарів. Якщо ми хочемо розвивати цю галузь підприємництва, можна, наприклад, надати їм можливість протягом трьох років не платити ніяких податків.

У практиці загального підприємницького права існує чимало подібних стимулів - пільгові канікули, зменшення розміру податків, відстрочення їх сплати. Було б бажання їх задіяти! Це особливо важливо для людей, які вагаються: починати свою справу чи ні, а також для молоді, яка готова до інновацій, але хоче твердо стояти на ногах. Тобто такі пільги не повинні бути прописані окремо для охорони здоров'я, в основному це питання регулювання підприємництва в цілому. Правда, у приватнопрактикуючих лікарів виникає бажання «вибити» для себе інші пільги, наприклад, ослаблення вимог санітарних норм до приміщень, обладнання, але я вважаю, що це питання є діскутабельним.

З іншого боку, вимоги СанПіН дійсно застаріли, їх потрібно переглядати, але не як виняток для СПД, а в цілому. Міжнародна практика свідчить: не так важливо, працює лікар в кімнаті площею 18 м2 або 18,5 м2, якщо з іншими аспектами його діяльності все в порядку. А у нас це мало не головна умова надання дозволів. Але я вважаю, що з появою критичної маси сімейних лікарів-СПД ці питання будуть поступово вирішуватися. Хоча і переконана, що наших лікарів більше лякає не СанПіН, а питання ведення бізнесу. Наприклад, стоматологи обходять вимоги першого і обладнують свої кабінети в житлових приміщеннях, де висота стелі не відповідає вимогам СанПіН. А ось спробуйте «переступити» через труднощі лікарів СПД обладнати свої кабінети в комунальних і державних медустановах! А де ж лікаря взяти стартовий капітал для оренди ринкового приміщення хоча б на початку його приватної діяльності?

ВЗ Чи не призведе роздержавлення «первинки» до того, що бажання отримати прибуток витіснить турботу про інтереси пацієнта?

- У нас дійсно існує певна внутрішня конкуренція між приватними лікарями і закладами охорони здоров'я. Особливо, коли лікарі працюють в закладі охорони здоров'я і одночасно мають приватну практику. Тоді вони зацікавлені переманити до себе пацієнта, а на практиці просто направляють його до приватного кабінету замість того, щоб лікувати в закладі. Тобто сам лікар визначає, хто буде мати дохід - установа або він сам.

За умови розвиненого лікарського самоврядування ці питання регулюються. Етичні кодекси також прописують сферу взаємовідносин між лікарями та установами або лікарями між собою. Необхідність розвитку лікарського самоврядування, чіткого функціонування етичного кодексу лікаря, створення спеціальної комісії з цих питань має велике значення для того, щоб в гонитві СПД за вигодою не постраждали інтереси пацієнтів. Міжнародна практика фіксує такі перекоси. Наприклад, коли приватні лікарі призначають прийом великої кількості пацієнтів, в результаті чого знижується якість медичного обслуговування. Або коли вони з метою економії витрат не дотримуються протоколів лікування. У країнах Європи дуже розвинений етичний контроль лікаря, тобто там можна на такі дії поскаржитися в етичні комісії, і лікарів за це відчутно карають - від попередження до позбавлення ліцензії.

Без системи противаг тут не обійтися - економічна і етична складові повинні врівноважувати один одного. Ми не зможемо впровадити вільну економічну діяльність лікарів без суворого етичного контролю. А його в Україні поки немає. Тому і спостерігаємо, як лікарі, зацікавлені у співпраці з фармацевтичними компаніями, залучаються до їх фінансові інтереси, ігноруючи при цьому іноді навіть протоколи лікування.

ВЗ Хто допоможе приватного лікаря впоратися з такими «далекими» для нього сферами, як бухгалтерський облік, аудит, юридичний захист?

- Лікарське самоврядування за кордоном також бере на себе функції помічника в цих питаннях. Адже там професійні асоціації лікарів - це ще й потужні дорадчо-консультативні структури. Зокрема, вони допомагають приватним лікарям укладати угоди зі страховими компаніями (щоб вони були вигідними). Також лікарів там не залишають наодинці з різними контролюючими організаціями, вони є членами професійної корпорації, яка допомагає «спілкуватися» з фіскальними органами, відстоює інтереси лікарів на рівні законодавства, ініціює введення податкових преференцій і т.д. Тобто це надійний лобістський орган.

Оскільки такого в Україні поки не існує, наші лікарі-СПД більше борються з контролерами і перевіряючими, ніж приділяють увагу своїй безпосередній роботі, адже на «немедичну» діяльність їм потрібно багато часу і сил або і засобів, щоб наймати помічників на стороні. Тобто сьогодні вони виживають як можуть.

ВЗ Пацієнти неоднозначно сприймають ідею роздержавлення сімейної медицини. Мовляв, спочатку держава проголосила, що на цій ланці буде лікуватися 80% пацієнтів, а потім віддає в приватні руки, намагаючись скинути з себе «баласт».

- Максимум, що воно з себе скине, - це організаційний вантаж. Навіть якщо 70-80% сімейних лікарів стануть СПД (а, повірте, цього не буде, нам би до 15% «дотягнути», та й то - тільки при державної та податкової підтримки), цього не слід боятися. Адже в разі введення закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування всі застраховані особи будуть обслуговуватися на підставі договорів, що укладатимуться з усіма постачальниками медичних послуг, в тому числі і з приватними сімейними лікарями. Тому переважна більшість пацієнтів буде «оплачувати» послуги приватного сімейного лікаря не з власної кишені.

Прикладом реального самоусунення влади від відповідальності можна швидше вважати діяльність комунального закладу, в якому працює списане обладнання або ж його взагалі немає. Тобто СПД ще й візьмуть на свої плечі проблеми комунальної влади - де знайти гроші на обладнання, на капітальні витрати. Приватники розширять мережу «первинки» і наблизять її до людей. Вони не заберуть пацієнтів у комунальних установ. Хіба що переманять, якщо будуть працювати більш гнучко і якісніше. Тому паніка тут недоречна. Можливо, приватники навіть допоможуть владі більше уваги приділити державної мережі установ.

ВЗ Чому серед СПД так мало сімейних лікарів, більше «вузьких» спеціалістів?

- Тому що, створивши приватний стоматологічний або УЗД-кабінет, лікар має можливість відразу отримувати прибуток за конкретну маніпуляцію. А консультація сімейного лікаря - це в основному направлення хворого на обстеження і консультацію до «вузькому» фахівця. Навіщо пацієнтові за це платити, коли він і так запросто піде в поліклініку або в НДІ і там обстежується і проконсультується? Або сам «призначить» собі послуги масажиста, якому і заплатить. А сімейного лікаря, який орендує приміщення, платить податки, потрібно виставляти таку вартість за свої послуги, що до нього точно ніхто не піде.

Після того, як на «первинці» будуть створені умови для мінімальних обстежень, коли там будуть проводити певні маніпуляції, наприклад, прості оперативні втручання, а відповідні послуги у «вузького» фахівця коштуватимуть на порядок дорожче, у пацієнта виникне інтерес відвідати саме сімейного лікаря . Ідея реформи «первинки» полягала в тому, щоб розширити спектр надаваних нею послуг. Поки що цю ідею не вдалося втілити.

Існує не так багато приватних клінік загального профілю, але вони також задіють «вузьких» спеціалістів (в межах своєї клініки), які, по суті, фінансово «витягують» на собі ці заклади. Хоча сьогодні приватнику-одиночці легше оформити документи на свою діяльність ніж, наприклад, клініці. Для цього існує спрощена процедура реєстрації - потрібно подати заяву, оформити рахунок у банку, єдиний податок та отримати ліцензію на медичну практику (до речі, на збір пакету документів для отримання ліцензії потрібно більше зусиль, ніж на саму реєстрацію СПД). Проблема в іншому - чи є у тебе стартовий капітал, щоб оплатити оренду, комунальні послуги, придбати обладнання, найняти бухгалтера, прибиральницю і т.д. Тому лікарі і об'єднуються між собою.

Тому я вважаю, що навіть якщо приватна сімейна медицина запрацює в Україні в повну силу, це будуть СПД де-юре, а де-факто - клініки з 3-4-х сімейних лікарів.

ВЗ Може варто державі підтримати їх безпроцентними кредитами?

- Це було б дуже добре. Держава могла б передати такого лікаря і певне обладнання. А він, у свою чергу, міг би надати зобов'язання відпрацювати 5-7 років на певній території і т.д. Не треба виключати можливості державно-приватного партнерства для СПД - держава надає певні кошти, лікар їх використовує і «закриває» собою функції держави на певній ділянці. Але все це має відбуватися не спонтанно, а згідно з чітким стратегічним планом.

Концепція нової системи охорони здоров'я не містить такого плану, вона визначає лише ключові моменти роздержавлення первинної медичної допомоги. І це може бути потужним двигуном для руху вперед.

Розмовляла Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКИ ЗОРУ

З розвитком приватного підприємництва в нашій країні стало зрозуміло, що будь-яка професія може приносити дохід, якщо грамотно підійти до організації своєї справи. Медики не залишаються осторонь, відкриваються приватні клініки і лікарні.

Відкрити свій кабінет може будь-який лікар, в тому числі і сімейний. Якщо він збере всі необхідні документи, отримає ліцензію і оформить індивідуальне підприємництво, то може починати свою діяльність. У цій справі величезну роль грає репутація самого лікаря, його досвід і талант. Якщо лікар успішно працював до цього, він може розраховувати на те, що його пацієнти прийдуть до нього і в приватний кабінет. Однак про рекламу також не варто забувати.

Але існує значна проблема початкового капіталу. Сподіватися можна тільки на отримання кредиту або пошук інвестора. Тому раціональної виглядає ситуація, коли кілька лікарів об'єднуються, відкриваючи свої кабінети в одній будівлі.

Позитивні сторони приватної моделі організації роботи сімейного лікаря переважають над негативними. Зокрема, до плюсів можна віднести стимулювання інтенсивності праці, підвищення якості медичної допомоги в первинній ланці, створення конкурентного середовища для стаціонарів (прямі договори укладаються не тільки з органами управління охороною здоров'я, а й безпосередньо з сімейними лікарями).

Втім, необхідно визначити правила реєстрації частнопрактикующего сімейного лікаря або лікаря загальної практики в якості індивідуального підприємця. Основними джерелами доходів приватних практик є кошти обов'язкового медичного страхування, отримані згідно з договорами, укладеними між лікарями загальної практики-підприємцями і страховою медичною організацією, а також надходження від платних медичних послуг. Кошти, отримані в результаті лікарської діяльності, можуть бути використані: на оплату медичних послуг відповідно до стандартів лікування захворювань та інших чітко визначених послуг, необхідних для функціонування загальної лікарської практики; на придбання витратних матеріалів; на виплату заробітної плати медичним працівникам та допоміжному персоналу, а також на виплати стимулюючого характеру. Частина їх буде витрачена на підвищення кваліфікації медичних працівників; впровадження нових медичних технологій, в тому числі на придбання і обслуговування сучасної медичної техніки (запчастини, витратні матеріали тощо).

Втім, Динамічний розвиток економічних отношений в охороні здоров'я состоится лишь в разі готовності до активного Впровадження реформ в життя з боку управлінськіх ОРГАНІВ и територіальних ФОНДІВ обов'язкового медичного страхування. Смороду повінні створюваті Механізми, Які будут спонукати керівніків лікувально-профілактичних установ и самих медичний ПРАЦІВНИКІВ до ефектівної ДІЯЛЬНОСТІ. При цьом треба мати на увазі, что будь-яка Реорганізація на Першому етапі может прізводіті до ФІНАНСОВИХ Втрата, особливо в период становлення принципова Нових умов господарювання. До того ж вона вимагає підготовки нових кадрів і додаткових ресурсів.

У Дніпровському районі м.Києва була проведена активна робота по залученню лікарів загальної практики-сімейних лікарів до приватної практики. Ми пояснювали лікарям, які існують законні підстави для такої діяльності, які документи для цього необхідно підготувати і т.д. Однак підсумком такої «агітації» став ... тільки один бажаючий! Він отримав ліцензію МОЗ України на медичну практику в 2011 році, але зараз вже не працює як СПД.

Чому сімейні лікарі не погоджуються на приватну діяльність? Проаналізувавши всі обставини, ми виявили цілий ряд проблем, які цьому перешкоджають. По-перше, залишаються неврегульованими питання соціального захисту таких лікарів - по їх пенсійного забезпечення, використання щорічних відпусток, заміни на період хвороби. До того ж лікарі-СПД втрачають так звані надбавки за участковость. Виходить, що вони навіть втрачають в свою зарплату, особливо якщо порівняти з нинішньою можливістю сімейного лікаря в пілотних регіонах отримувати значно більшу зарплату, ніж раніше. По-друге, до цих пір не відпрацьовані питання пільгової оренди обладнання, меблів і т.д. І третя, мало не найболючіша, проблема: якщо сімейний лікар звільняється з комунального закладу охорони здоров'я, щоб займатися приватною практикою, він автоматично втрачає перспективу отримати службове житло. А це дуже вагомий аргумент не на користь СПД.

Тому молоді фахівці, які найбільш активні в цьому плані, кажуть, що надання службового житла приватним лікарям було б найкращим стимулом для них. Поки на вищому рівні ці питання не будуть врегульовані, ні єдина агітація і заклики до роздержавлення сімейної медицини не принесуть користі. Як то кажуть, не словом, а ділом ...

Если ви нашли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.